≪ 追加検査申込書 ≫ 疾病予防施設 慈恵クリニック FAX ： 017-782-8702
| フリガナ | 性 別 | 生 年 月 日 | ||
| 氏 名 | 男 ・ 女 | 平成・昭和・大正 年 月 日 | ||
◆ この申込書は、≪健康診断申込書≫と同時にFAXしてください。 【 全て税込価格 】
| 検 査 項 目 | 金 額 | 申込 | 検 査 項 目 | 金 額 | 申込 |
| 眼底検査 | 10％ 1,300円 | 腹部超音波検査 | 10％ 5,400円 | ||
| 眼圧検査 | 10％ 1,070円 | 胃Ｘ線検査 | 10％ 8,900円 | ||
| ABC検査 | 10％ 4,190円 | 便潜血検査（二日法） | 10％ 1,140円 | ||
| 骨密度検査 | 10％ 2,000円 | ＰＳＡ（前立腺） | 10％ 1,990円 | ||
| 腫瘍マーカーセット① | 10％ 4,780円 | 腫瘍マーカーセット② | 10％ 3,340円 | ||
| アレルギーA | 10％ 2,090円 | アレルギーＢ | 10％ 5,240円 | ||
| Wiewアレルギー３９ | 10％ 11,000円 | 食物アレルギー１６ | 10％ 8,800円 | ||
| 青森市 乳がん 青国 （４０歳代） |
10％ 1,020円 | 青森市 胃がん 青国 | 10％ 510円 | ||
| 青森市 乳がん 青国以外 （４０歳代） |
10％ 1,430円 | 青森市 胃がん 青国 以外 |
10％ 1,020円 | ||
| 青森市 乳がん 青国 （５０歳代） |
10％ 1,020円 | 青森市 大腸がん 青国 | 10％ 0円 | ||
| 青森市 乳がん 青国以外 （５０歳代） |
10％ 1,430円 | 青森市 大腸がん 青国 以外 |
10％ 510円 | ||
| 青森市 乳がん 青国 （６０歳代） |
10％ 0円 | 青森市 子宮がん 青国 | 10％ 510円 | ||
| 青森市 乳がん 青国以外 （６０歳代） |
10％ 410円 | 青森市 子宮がん 青国 以外 |
10％ 1,020円 |
※青森市乳がん・子宮がん検診は今年度偶数年齢になる方のみ受診可能です。