≪ 健康診断申込書 ≫ 疾病予防施設 慈恵クリニック FAX ： 017-782-8702
| フリガナ | 性 別 | 生 年 月 日 | ||
| 氏 名 | 男 ・ 女 | 平成・昭和・大正 年 月 日 | ||
| 住 所 |
〒 |
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| 電話番号 | － － ※ 電話は日中の連絡先を記入して下さい |
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| 保 険 証 | 区分 | 青森市国保 ・ その他国保 社保 ・ 共済 ・ 後期高齢 |
本人 区分 |
被保険者 ・ 被扶養者 |
① 希望日を第３希望日まで記入してください。
| 第１ | 年 月 日 | 第２ | 年 月 日 | 第３ | 年 月 日 |
※ 祝日 ・ 日曜 ・ 8/13～8/15 ・ 12/29～1/3 は休館です。 ※ 乳がん ・ 子宮がんは月～金曜日のみ実施可能。
② 希望コース・項目の申込欄に〇を記入してください。（金額は税込価格です）
| 申込 | コース | 金 額 | 申込 | コース | 金 額 |
| 特定健康診査 | 10％ 7,150円 | 一日ドック | 10％ 39,260円 | ||
| 定期健康診断A（法定） | 10％ 6,970円 | 二日ドック | 10％ 70,330円 | ||
| 雇用時健診 | 10％ 6,970円 | 青森市国保ドック（男性） | 10％ 9,990円 | ||
| 特定健康診断A ※特定健診含 |
10％ 7,480円 | 青森市国保ドック（女性） | 10％ 10,650円 |
◆ レディース検診
| 申込 | 乳がん検診 | 金 額 | 申込 | 子宮がん検診 | 金 額 |
| 乳房視触診 | 10％ 2,160円 | 内診＋子宮細胞診 | 10％ 3,300円 | ||
| 乳房視触診＋ マンモグラフィ | 10％ 5,460円 | 内診＋子宮細胞診 ＋ 卵巣 超音波 |
10％ 5,500円 |
※ 協会けんぽ管掌健診をご希望の方は、電話にて直接お申し込みください。
※ 特定健康診査をお申込みの方は、下記③も記入ください。
※ 青森市がん検診をご希望の方は、追加検査申込書でお申し込みください。
③ 特定健康診査を申込みの方はご記入ください。
| 企業名（※１） |
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| 保険者番号・名称（※１） | 番号 | 名称 | ||||
| 受診券整理番号（※２） | 受診券有効期限（※１） | |||||
※１は保険証を、※２は、受診券に記載されている情報を記入してください。
◆特定健診は、窓口負担額が保険者によって異なります。詳細は受診券の「窓口での自己負担（基本部分）」
をご確認ください。
④ 追加検査の希望について当てはまるものを〇で囲んでください。
| 追加検査を → | 希望する | ・ | 希望しない |
◆追加検査を希望する場合は「追加検査申込書」をご記入ください。